從電子病歷
從電子病歷（EMR）到個人健康記錄（PHR）的發(fā)展: 毆盟在電子保健病歷（EHR）領域的現(xiàn)狀與發(fā)展 摘要 　　在這篇文章中，定義了電子保健病歷(EHR)的概念,并且闡述了其作為保證連續(xù)性醫(yī) 療保健的工具作用。我們認為，EHR系統(tǒng)作為協(xié)調醫(yī)療保健專業(yè)人員工作的必備工具。將 傳統(tǒng)的、獨立的醫(yī)生系統(tǒng)或部門系統(tǒng)連接起來，也就是將電子病歷系統(tǒng)連接起來。該文 章扼要地介紹了目前EMR在毆盟的運用情況，集中地介紹了實施EHR系統(tǒng)所面臨的各種挑 戰(zhàn)。最后指出全民享受健康保健的發(fā)展趨勢，并討論了這一趨勢對未來EHR系統(tǒng)的影響。 我們把納入工作日程的下一代EHR稱為公民的新職能，即個人健康記錄（PHR）的職能。 關鍵詞 　　個人健康記錄（PHR） 電子保健病歷（EHR） 電子病歷（EMR） 連續(xù)性醫(yī)療保健 共享醫(yī)療保健 1 引言 　　在定義電子保健病歷(EHR)之前,首先描述一下EHR在其中起作用的，有益于所有可能 應用者，如醫(yī)師專家、全科醫(yī)師、護士、保健管理者、公共保健局、流行病專家、研究 人員、以至患者的共享保健系統(tǒng)。我們假定人們所需要的保健體系都是以保證保健的連 續(xù)性進行為目的。換言之，也就是在實施保健的各個階段中來保證醫(yī)療保健系統(tǒng)的連續(xù) 性，諸如診斷、預防、治療、康復，以及通過各個場點，如醫(yī)院、主要保健站、康復中 心、實驗室、藥店、家庭來約束保健系統(tǒng)的連續(xù)進行。實施保健連續(xù)性進行的最終目的 ，可以通過貫徹共享保健思想來達到。共享保健思想建立在與醫(yī)院、實驗室、藥店、主 要保健與社會團體相連系的衛(wèi)生通訊網(wǎng)絡與服務系統(tǒng)之上。所有保健信息工作者提供的 與衛(wèi)生保健有關的信息是一種可信、可靠的綜合信息。 　　 醫(yī)療保健病歷收集關于每個個體終生與健康有關的所有信息。這種信息通常來自于醫(yī)生 、保健站、家屬，被保存于不同的媒介，如記憶、幻燈片、文章、或計算機中。HER是一 種數(shù)字化存儲的，目的在于支持共享保健思想、教育與研究的醫(yī)療保健病歷。如果HER包 含了各個角度保健信息的記錄，則稱之為綜合EHR。EHR的目的不在于HER本身，而在于其 支持保健連續(xù)性進行和實施保健高質性、易取性和高效性的工具作用。也就是說，使共 享保健成為可能的重要因素是，通過使用電子病歷，在歐洲多種語言環(huán)境中，提供可存 取的、保健的和高可用性的病人臨床和管理數(shù)據(jù)。 　　 　　現(xiàn)在可以把EHR和EMR系統(tǒng)加以區(qū)別。EHR系統(tǒng)的目的在于管理信息和以友好方式向用 戶提供信息。系統(tǒng)可以只是小的計算機網(wǎng)絡群、醫(yī)院信息系統(tǒng)或在某一地區(qū)的醫(yī)院或區(qū) 域連網(wǎng)的保健站系統(tǒng)。理想的EHR系統(tǒng)有助于用戶以便捷、友好的方式重新獲得信息，與 他人進行輕松交談，從而使用戶的工作更有效。EHR系統(tǒng)憑借其能夠安全滿足人們的需要 而享有其可靠、可依賴的美譽。 　　 　　另外，從下面的概念中也容易發(fā)現(xiàn)EHR和EMR的區(qū)別。EMR是獨立的存儲患者數(shù)據(jù)的臨 床系統(tǒng)，或者是僅支持獨立的、全科醫(yī)師的系統(tǒng)，它不支持數(shù)據(jù)共享和信息通訊，也不 支持協(xié)同工作的方式。 幾年來，大西洋兩岸的醫(yī)療信息學和通訊領域的專家們，一直在設法設計一種理想的EH R方案。1991年，美國醫(yī)學會發(fā)表了一篇論文：計算機化病歷-- 衛(wèi)生保健的基本應用技術。論文具體描述了EHR的運做要求，并對未來的應用作了介紹。 同年在歐洲，歐盟P&D計劃描述了EHR的需求。這個計劃稱為AIM（醫(yī)學信息學高級計劃） ，目前稱為遠程醫(yī)療保健計劃。進一步的介紹載于1993年的AIM /CEN病歷專題討論組資料中，直到1997年EU/CEN工作組還在沿用。 目前狀況 　　在醫(yī)院應用最多、最廣泛的信息系統(tǒng)是醫(yī)院行政與經(jīng)營管理系統(tǒng)。在世界范圍內能 夠把患者的臨床與行政管理信息集成在一起的醫(yī)院并不多。大多數(shù)試點都是由科研與發(fā) 展基金會支持的探索項目。例如，歐盟支持的遠程醫(yī)療應用計劃就是一個例子。目前該 計劃正在贊助１００個遠程醫(yī)療項目和一些在EHR領域的規(guī)劃方案。集成不同的臨床與實 驗室信息系統(tǒng)的技術問題正著手在SYNAOSES、SYNEY和NANGA方案中進行解決。這一項技 術不只局限于面對現(xiàn)存的系統(tǒng)和在醫(yī)院建起INTRANETS，大量精力需放在使之能夠容納無 限量增長的、能被認定的保健專家們分享和運用的關于報告的構成風格的概念化工作上 。 　　在初級的保健部門中，EMR系統(tǒng)或全科醫(yī)師的業(yè)務管理系統(tǒng)有著深遠的影響。在初級 保健管理部門具有深遠歷史根源的國家，象英國、愛爾蘭、荷蘭、丹麥等，EMR的影響是 很廣泛的。1996年，CAM/GROUP 的研究給出了歐洲十一國醫(yī)師們在實際醫(yī)療操作領域運用計算機的百分指數(shù),進一步的數(shù) 字指標可以從EHTO發(fā)展規(guī)劃網(wǎng)址、國家醫(yī)療信息研究機構（瑞典SPRI）或職業(yè)協(xié)會的辦 公室及其網(wǎng)址（UK Royal College of GPS）中得到。最近的統(tǒng)計數(shù)字顯示，在英國高于９０％的全科醫(yī)生使用計算機，當然， 擁有計算機并不意味著在實際操作中運用它來存儲患者的臨床信息。在英國的一項研究 中顯示，在英國被全科醫(yī)生應用的軟件，有９８％主要用來對患者進行登記，９４％用 來重復開處方，只有２９％用于保存全部的臨床記錄，１４％在辦公室實現(xiàn)了無紙辦公 。 由于計算機的普及，EMR系統(tǒng)的應用在歐洲一些國家正在迅速推廣，要么是用于全科醫(yī)生 獨自工作或以小團體方式的把關，如美國、荷蘭；要么是政策或法規(guī)要求醫(yī)生提供電子 化補償。再者，一些國家分發(fā)患者保健卡的行動也要求醫(yī)師去買讀卡機或PC 。最終，在主要保健部門EMR應用率與任何地方相比是比較高的，包括加拿大、美國，這 主要得益于國家政府購買軟硬件的償還體制。 實施挑戰(zhàn) 　　可實施的EHR系統(tǒng)不多，而真正被實施的就更是微乎其微。為什么？有時是因為保健 系統(tǒng)并沒有保存一個綜合完整的保健記錄，或是由于共享保健理念的方案既沒有被保健 專家們接受，也沒有被公民接受。但是大多數(shù)國家正在努力去建一個區(qū)域性的或國家范 圍的保健網(wǎng)絡，或計劃去實施EHR。從這一點來說，他們面臨很多挑戰(zhàn)，可以歸為以下幾 類： 　　·第一種挑戰(zhàn)屬于技術與標準問題。不僅有很多研發(fā)課題組，還有許多大公司參與多 賣方平臺集成和界面的研究，和從多衛(wèi)生部門特殊中間件和應用的開發(fā)。通過與新的部 門系統(tǒng)連接和使用新技術升級現(xiàn)有應用，維持原來遺留下來的舊系統(tǒng)在醫(yī)院中正常運轉 ，常常遇到很多問題。EHR系統(tǒng)參數(shù)的標準化對EHR系統(tǒng)的發(fā)展和市場化也將有很大的影 響。標準化問題可被分為如下幾類： 　　-- EHR結構標準。這是一種能夠容納各種形式數(shù)據(jù)資料、支持不同類型視圖、同時保存意義 與內容，被共同接受的構成結構。 -- EHR術語的標準化。這是必要的，目的在于保存術語的內涵，于疾病合適的編碼和醫(yī)療過 程的分類之中，也適于多語種應用和與其他知識源的連接。 　　-- EHR通訊標準。使之能夠在不同的用戶之間進行通訊是EHR的基本特征。EHR的標準交流方 式是以EHR的構成和術語為基礎的，因為為了進入EHR并實質性的展示所需的信息，必須 有一個確實的術語庫和一個與該術語庫構成方式相匹配的目標程序。 　　-- EHRR安全性標準。比如數(shù)字簽名、數(shù)字密碼以及其他身份認證系統(tǒng)的特征。安全性標準 的應用技術不是?？啃l(wèi)生部門就能解決的，主要依靠從其他部門購買滿足應用開發(fā)需求 。安全性問題與EHR的可靠性密切相關，而這一點是EHR固有的特點，國家也將制定有關 法律。在歐洲，CEN是一個專門標準化EHR的一個組織，TC251技術委員會負責醫(yī)學信息學 標準化工作。TC251的I- IV（WG）工作組負責上述內容后幾年的標準化工作（見http://www.centc251.org）。 　　·第二個挑戰(zhàn)是對存儲的患者數(shù)據(jù)資料可信賴性的合法性要求，以及有關患者的信息 資料的真實性驗證。很明顯，除非法律強制對患者報告記錄進行數(shù)字化存儲，否則，EH R系統(tǒng)就不可能被廣泛實施，而只是被應用與小的、實驗性的"數(shù)字孤島"上或專門用于部 門之間傳遞信息的系統(tǒng)。1995年10月24日，歐洲委員會和議會已經(jīng)通過了關于個人數(shù)據(jù) 資料處理和自由轉移的命令（95/46/EU）。在所有患者的數(shù)據(jù)資料中，對屬于其中某一 位患者的數(shù)據(jù)資料的辨認問題留給成員國來處理。根據(jù)數(shù)據(jù)的有關收集的原則來看，通 知特評權應該在每一個成員國建立，并使其行使收集和進一步對個人信息數(shù)據(jù)進行處理 的權利，這一點很重要。 　　·第三個挑戰(zhàn)是生產(chǎn)與市場問題。這個問題的解決取決于對EHR系統(tǒng)的需要和廠商對 高質量EHR投資的意愿。在歐洲，由于不同國家和地區(qū)的語言及法律規(guī)定不同，各自的工 作程序又具有其特殊性，從而導致EHR系統(tǒng)發(fā)展與個性化的高成本。在健康保健預算的總 額中，用在信息與通訊技術上的百分點與其他領域（制造業(yè)$1500/雇員，金融業(yè)$5000/ 雇員）相比是相當?shù)偷模s$400/雇員），但是衛(wèi)生領域這方面的開支，也會由于成員國 的新政策與策略，使衛(wèi)生領域實現(xiàn)電算化，為成員國提供了資金而有望提高。據(jù)估計， 美國在衛(wèi)生領域IT產(chǎn)業(yè)消費的增長率平均將達到15%-20%。 　　·第四個挑戰(zhàn)是保健管理者與衛(wèi)生當局的洞察力和領導才能的缺乏，以及對重新規(guī)劃 衛(wèi)生保健體系自覺性的缺乏。管理者們通常處于當前保健護理狀況與政府提供的低成本 的困境當中，結果，信息系統(tǒng)和EHR系統(tǒng)的運用決策也只是停留在短期需要或資金缺乏的 狀態(tài)下，或者是采取等等看的策略。 　　·最后一個，也是最重要的一個挑戰(zhàn)是EHR的可接受性和可用性問題。這個問題與人 類的自身因素和所受教育與培訓有關，即使是在具備了最現(xiàn)代的技術、最好的INTRANET 的地區(qū)，用戶也在抱怨界面的不友好和系統(tǒng)的速度問題。這個問題暗示在人機對話方面 的技術有待于進一步發(fā)展，比如在EHR系統(tǒng)中，與存儲和輸入有關的，人機友好界面方面 的技術，以輸出系統(tǒng)的各種形式完成的記錄數(shù)據(jù)的展現(xiàn)技術等。尤其需要被指出的是具 體技術方面-- 輸入輸出工具（光筆輸入、語音輸入）技術、二維、三維友好界面技術、直覺界面隱喻 技術、自動化系統(tǒng)技術、多模型界面技術、實用且可改變的界面技術、更自然的存取過 程（語音輸入）、計算機支持的協(xié)調合作和自動化服務的界面技術等。 　　作為結論，可以看到這些挑戰(zhàn)性困難與操作者必然職業(yè)化的復雜性。保健專業(yè)人士 為其自身利益和患者的利益，應該認可和接受運用這種新工具的職業(yè)；政府當局應該認 識和理解這一目標，并對之進行再規(guī)劃，使之列入法律許可范圍之內；科研人員對以上 提到的問題應該給出一個好的解決策略；企業(yè)界應該認可這些標準，并提供低成本、相 互之間具有可操作性的方案。 　　相關的保健專業(yè)人士、管理者、政府當局、科研人員以及企業(yè)界只要合力走出第一 步，定會迎來EHR的成功和EHR的廣泛接受。面對如此境況，可能被提出的問題是：誰會 關心這一宏偉藍圖？在過去七年里，歐盟非常支持這一事業(yè)。對企業(yè)界的支持等同于對 科研結構的支持，占EC支持總量的38%，其余用來支持代表用戶的單位和公共當局。這樣 EC不僅支持解決了所面臨的技術挑戰(zhàn)，而且還進行了長遠目標的統(tǒng)一與構筑，例如，由 歐洲委員會發(fā)動的PRORE工程，目的就是在歐盟國中，為參與者的協(xié)作和提供高質量EHR 系統(tǒng)的利用率而創(chuàng)造一個良好的環(huán)境。 放射檢驗報告送到急診室，供臨床參考。 發(fā)展方向 　　目前，還沒有提到一個最特殊的、與HER系統(tǒng) 非常相關的EHR用戶群-- 公眾。"消費者滿意"這一概念，不僅在私人經(jīng)營的保健實施系統(tǒng)顯得越發(fā)重要，在公共 保健實施系統(tǒng)也是如此。在歐盟95/46/EC指令中規(guī)定：患者有權被告知有關健康資料的 應用情況；有權對自身的健康記錄進行了解；有權對某些資料提出反對意見?；颊咴谕?動健康保健發(fā)展進程中的知情意識、積極參與意識，加之法律賦予的關于預防和保健方 面的權利，都將有助于衛(wèi)生信息學體系的發(fā)展。 　　從以機構為中心的保健體系向以個人為中心的衛(wèi)生保健系統(tǒng)轉化的重點應放在從預 防到康復過程的可持續(xù)性進行這一工作環(huán)節(jié)上。正如在引言中指出的，向個體提供具有 單獨數(shù)據(jù)輸入點的虛擬保健中心，可以實現(xiàn)建設保健遠程醫(yī)療網(wǎng)絡和服務的共享醫(yī)療目 標。另外，在這種發(fā)展目標中還暗含著把一種革命性的健康服務系統(tǒng)如，個人健康監(jiān)護 與支持系統(tǒng)、支持健康教育的用戶友好的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)提供給每位公眾的家里。 這種發(fā)展趨勢已在歐洲和美國引起了廣泛的重視。信息技術向社會各界的滲透將以 THE EUROBAROMETER SURVEY’97--測量信息會（MEASURING INFORMATION SOCIETY）中顯示的指數(shù)繼續(xù)發(fā)展：28%的歐盟公民能在家里使用PC；42.3%在辦公室里使 用；43.4%對遠程醫(yī)學感興趣；14.9%愿意在這方面投資。INTERNET的普及率已占成員國 的25%。象HIMSS研究指出的，在過去三年里，...
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